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2005年12月26日 16:40 文章来源：信息时报
这是美国保险史上最大的诈骗案之一。保险公司虽然设立了极为周密的承保条件，却仍然让人屡钻空子。如果有人为了钱敢于接受不必要的外科手术；如果有医疗机构为了钱医德尽丧敢于给健康人做手术；而如果恰好有人敢于充当中间人在其间穿针引线，那一张设局周详的骗保大网就布下了。美国联邦调查局(FBI)日前破获一起全美规模最大的保险诈骗案，这个遍布全国的骗保集团所骗的保险金竟高达5亿美元。而美国广播公司(ABC)也先后有两名记者打入这张“大网”内，最终揭开了这出精心打造的骗保大戏的神秘面纱。
在这起诈骗案中主要角色共有4个，包括冒牌的“病人”、中间人、医疗机构和保险公司，前三方互相勾结，而其中受害人就是无辜的保险公司。仅南加州就有100多间医院涉案。
据调查机关透露，作为诈骗活动的第一步，中间人先从全国各地招募为数众多的“病人”，然后将他们介绍到加利福尼亚州一些事先联系好的外科医疗中心；此时“病人”和中间人之间早已达成默契，“病人”在医生面前要么故意将病情加以夸张地描述，要么干脆捏造虚假的症状。而此时医生也早已经心领神会，然后就会对“病人”施以完全不必要的外科手术，而这巨额的手术治疗费用则就由“病人”事先已参保的保险公司来“买单”了。最后，一旦巨额的保险赔偿到账，“病人”、中间人和医疗单位就等着坐地分财了。
而不必要的外科手术的高风险性，也使“病人”们的生命安全受到严重威胁。“这真的与伤害罪的性质相同，或者可以说是在贩卖人体器官，是非常严重的罪行。”
美国联邦调查局相信，在这些医疗保险诈骗案中，至少有100家外科医疗中心涉案其中，而这百余家中的大部分都是位于南加利福尼亚州。“在金钱的驱使下，不断地有人昧着良心去诱使健康人接受手术，或者可以说是引诱别人去冒险，”美国联邦调查局探员格兰特·艾斯里介绍道，“这些外科手术毫无疑问会给接受者带来极高的风险。”对于美国联邦调查局来讲，他们极少向外界透露所调查的案件。可是对于这起数额如此巨大的医疗保险诈骗案，调查人员们罕见地打破了一贯的沉默。据透露，多家保险公司接受到的医疗保险赔偿诉求总金额已高达5亿美元之巨。“这的确是一起全国范围的诈骗案件，”美国联邦调查局探员蒂姆·德拉莱尼说道，“我们还了解到有‘病人’为了到南加利福尼亚州来接受手术，甚至不惜长途跋涉穿越了整整46个州。”同时探员们透露，不必要的外科手术的高风险性，也使“病人”们的生命安全受到严重威胁。“这真的与伤害罪的性质相同，或者可以说是在贩卖人体器官，是非常严重的罪行。”蒂姆说。
据美国联邦调查局的分析资料显示，保险公司所遭受的损害比想象中要大。许多保险公司不仅要支付承保的金额，同时还要承担在索赔过程中出现的所有法律费用。而不少医疗中心竟采用同一间中心谎报多个名称的方式骗保，这大大增加了调查的难度。
位于南加利福尼亚州的格莱德工作室，是一间专业的诊疗所。在这场规模巨大的医疗保险诈骗案中，格莱德工作室也深陷其中。就在两年前，格莱德工作室开始不断地收到保险公司发来的医疗保险结账单，并且数额巨大。经过调查，这些索账单恰恰就是由格莱德工作室的数十名年轻医生所发出的。与此同时，格莱德工作室的调查人员们还发现了一个非同寻常的情况，他们注意到在这些发出医疗保险索赔账单的医生中，有许多都是在给病人做大肠镜检手术的同时，还实施了美容手术。格莱德工作室的公司副主席戴雷·威斯罗介绍说：“这很奇怪，有哪个病人会在做隆胸手术的同时，你知道，还要检查他的大肠？这是不可能的事，于是我们就开始感到事有蹊跷了。”
据知，在这场金钱驱使下人们不惜拿自己的生命做赌注的黑暗交易中，许多被雇用的“病人”常常以计划的顺利实施为要挟，要求合作者向他们提供现金，或甚至要求享受免费的美容手术。米古尔·海尔格拉就是自愿接受手术的“病人”之一，他向ABC的记者承认这是一笔非常诱人的交易，他自己根本没办法拒绝。“你知道，只是一个小小的手术，他们就会给你几千美元。我认为这笔交易非常划算，”他说，“对我而言，手术过程很简单，只需要1小时而已，这没什么。”然而，正如米古尔·海尔格拉一样，许多“病人”因为医学知识的贫乏，都认为不过一个小手术就可以换来大笔金钱回报，这是非常划算的事，可是他们却忽略了手术给健康身体所带来的巨大风险。结果就是，保险公司开始收到大量的医疗保险索赔账单，为一个大肠镜检手术，他们必须赔偿10000美元甚至更多，而通常做一个这样的手术只需要2000美元，很明显，其中这8000美元的差额就成了“病人”、中间人、医疗机构三方分赃的金额。
而据美国联邦调查局的一份分析资料显示，事实上保险公司所遭受的损害比人们想象中的还要大。美国国家健康保护及反诈骗协会的执行总裁比尔·马洪表示，许多保险公司不仅要支付承保的金额，同时还要承担在索赔过程中出现的所有法律费用。另外，美国联邦调查局的调查资料指出，许多外科医疗中心甚至采用同一间中心谎报多个名称的方式来骗保。这种方式也增大了调查的难度，在数以十亿计的医疗保险诉求中，检查人员很难彻底查清名目众多的医疗中心的每一项骗保行为。
你“一定要撒谎，知道吗？一定要记得夸大病情症状……外科整容中心会将你作大肠镜检手术的账单寄到保险公司，然后咱们才能得到保险赔偿，这样你的鼻子、眼睛的整形手术费也就解决了。”
为了查清诈骗案的真相，美国广播公司的记者决定乔装成“病人”，亲身经历整个骗局的全过程。然而不是任何人都可以被中间人选中成为“病人”。对于理想的“病人”人选，中间人们似乎也有自己的描述：“病人”最好是一位移民，有一份体面的工作和稳定的收入，同时还享受良好的健康保险，当然，他最好不需要对整个医疗保险的程序太过了解。这个庞大的诈骗系统有着自己的运作网络。中间人们通常只在一些固定的沙龙里面物色合适的“病人”人选，例如洛杉矶南部附近的“小西贡”，以及休斯顿、德克萨斯等地，而且要接触到这些中间人并不容易，必须通过内部人士的介绍才行。
美国广播公司28岁的女制作人杰米·那古炎能说一口流利的越南语，她决定深入“大网”的内部一探究竟。通过线人介绍，她拿到了一个沙龙的电话号码，在多次致电后，她终于和一个名叫金伯莉的中间人联系上了，最后她们约定在休斯顿见面。当日，杰米带上了一位摄像师一同前往，当然他们没有忘记将所带的摄像机藏好。见面后，杰米对金伯莉谎称自己想做一个鼻部矫形，同时还希望她的眼部能接受一个整形手术。杰米说，随后金伯莉告诉她，可以想办法让她的保险公司为这次美容手术付钱。
在随行的摄像师事先藏好的摄像机拍摄的录像中，金伯莉和杰米的此次对话清楚地被摄录了下来：金伯莉告诉杰米说：“你完全不需要为这两个手术付钱。现在你明白了吗？外科中心可以从你的保险公司那儿弄到足够的钱。”但是，在杰米接受外科整形手术之前，金伯莉却告诉杰米必须先飞到加利福尼亚去接受一个她根本不需要的手术：大肠镜检手术。面对杰米的质询，金伯莉耐心地向她解释进行这个“完全不必要”的手术的理由：“这样才能拿到保险，”她说，“外科整容中心会将你作大肠镜检手术的账单寄到保险公司，然后咱们才能得到保险赔偿，然后你的鼻子、眼睛的整形手术费用也就解决了。”她的这番话也全被录进了隐藏的摄像机中。这就是说，一个大肠镜检手术可以使外科治疗中心从杰米的医疗保险公司那儿得到数千美元，而这笔钱则大大超过了杰米的整形手术费用。
接着，金伯莉告诉杰米在见到医生的时候一定要记得谎报病情。“你一定要撒谎，”她说“知道吗？一定要记得夸大病情症状。这不会对你有什么伤害，对吧？因为你会有保险公司帮你付账的。”
在医生在与杰米进行简单的交谈后，就安排她接受胃肠内窥镜检查，而杰米向他描述的症状仅仅是消化不良。在骗保行为被揭露后，所有的涉案人员不是否认就是沉默。但摄像机的真实记录将作为铁证，使他们无法逃脱法律的制裁。
在这次面谈之后，金伯莉就安排杰米前往加利福尼亚，并让杰米与当地一个叫金姆的女人联系。当杰米与她的摄像师一道来到加利福尼亚时，金姆还开车去机场迎接他们。这一次，杰米和摄像师仍然是有备而来，他们再次将摄像机藏在衣服底下，不过遗憾的是这次却不能录下声音，因为加利福尼亚的法律明文规定，禁止任何人在未获允许的情况下偷录私人的谈话。还在车上，金姆就迫不及待地开始对杰米面授机宜。杰米后来说，金姆当时告诉她在见到医生的时候千万不要提及美容手术一事，而是要向医生抱怨肠道病症所给她带来的痛苦，另外，还可以问医生一些关于胃病以及偏头痛方面的问题。不久，汽车将他们带到了靠近比华利山附近的一个医疗机构。杰米相信金姆就是这个医疗机构的员工，因为金姆看上去对这里的情况非常了解，她熟练地帮杰米登记，甚至还陪她进入了检查病房。
终于，杰米坐到医生的面前，她下定决心要与医生闲扯，于是假装和他谈起了她的痛经及吃辣味食物时的消化不良。接着，医生给她做了简短的一个超声波检查，然后就告诉她需要做一个胃肠内窥镜检查，也就是说杰米首先会被麻醉，然后将有一条管子会插入她的嘴并直达其胃部进行检查。医生将杰米的胃肠内窥镜检查安排在该医疗机构附属的一个外科中心，检查定于第二天进行。当次日杰米到达外科中心的时候，医务人员已经在开始为她准备静脉注射进行局部麻醉，而此时杰米还没有再见到她的主治医生。这时，杰米机灵地告诉医务人员说，自己被眼前这个大阵仗吓坏了，她需要再好好想想，并希望能到外面去呼吸一下新鲜的空气。这时，一位护士递给她一个氧气罩。最后，杰米不得不告诉他们自己最终改变了主意，她不愿意接受这个胃肠内窥镜检查了。
差点被一条管子伸进胃部，杰米可以说是虚惊一场。不过她的努力却没有白费，此次中间人和医疗机构互相勾结，企图用完全不需要的手术来骗取医疗保险金的全过程，都被杰米隐藏的摄像机清晰地记录了下来。当美国广播公司负责人将杰米拍下的记录展示给全美胃肠医疗协会的负责人大卫·普拉博士看时，他说道：“这些人为了钱完全不顾病患的死活，这简直是一种非常疯狂的行为，是没有人道的诈骗行径。这对我们所有人都会造成伤害。”普拉博士介绍说，胃肠内窥镜检查通常只适用于老年的病患。他说如果有一个像杰米那样的病人向他抱怨病症痛苦，他绝对不会认为这样轻微的病征可以成为在一个年轻人身上进行胃肠内窥镜检查的理由。“我只会建议她不要再食用辛辣的食物，就这么简单，同时这也是最有用的解决办法。”普拉博士说。
在杰米的录像带公开之后，所有涉及此事并曾与她接触过的人都三缄其口，聪明地选择了沉默。休斯顿沙龙里的金伯莉断然否认了自己曾安排了杰米的此次加利福尼亚之行；而在杰米与医院之间穿针引线的金姆，很显然对于此事也不愿多说。她在比华利山旁的那家医疗机构接受美国广播公司记者的采访时表示：“我没有对患者做任何事情。”同时她也不愿对事件作更多的评论，她说：“我不知道这是怎么一回事。我并不是医生，所以我什么都不知道。”
而当ABC记者想对杰米的主治医生进行采访时，她办公室的代表却告诉记者她已经不在医院，而是被调往别处工作了。无奈之下，记者前往原本要为杰米做胃肠内窥镜检查的那个附属外科中心，结果却发现那个中心的大门紧锁，连人都看不到一个了。
尽管这样的医疗骗保案已被曝光，调查人员却发现骗保行为并没有平息。继杰米之后，美国广播公司再次派出记者约翰·奇诺对医保诈骗行为进行暗访。这一次，无论是中间人还是医疗机构都表现得更加小心谨慎。
在与奇诺的多次接洽之后，中间人终于答应将奇诺介绍到一家医疗诊所，让医生为他的双手多汗问题进行手术，并答应为此付给奇诺800美元。和对杰米一样，中间人在将奇诺介绍给医生之前，也不忘对他耳提面命一番，嘱咐他在向医生描述病情是一定要把手汗的症状加以夸大。可是奇诺却有自己的战术，他没有按照中间人的嘱咐向医生夸大其辞，而是较为和缓地描述了自己的病情。这一次，谨慎的医生告诉奇诺，他并不是施行手术的理想候选人。
然而就在奇诺认为没有下文时，中间人却在一周后通知他再次前往上次那家医疗诊所。这一次仍然是同一间办公室，可奇诺看到的却是不同的医生。奇诺告诉医生，他的手汗有时会扰乱他的正常活动，比如在做运动或者使用电脑时，他双手出汗的现象尤其严重。这一位医生只是草草地对奇诺进行了11分钟的检查，然后就同意为他实施手术。
美国洛杉矶加州大学血管手术专家塞缪尔·韩博士是全美最早实施治疗手汗手术的医生，在此类疾病的治疗上算得上是真正的专家。塞缪尔告诉记者说，对手汗病症实施手术应该是万不得已的情况下最后的治疗手段，而绝大多数的病患只需要接受药物治疗就可以完全康复。而在检查过奇诺的双手之后，塞缪尔博士表示就算奇诺真的有多汗的病症，但他的病情还远没有严重到需要进行手术的程度。
最后的结果是奇诺当然没有接受治疗手汗的手术。然而当他说出实情并与主治医生对质的时候，那位医生却否认自己做错，坚持辩解说自己是在听了奇诺对病症的描述后才作出实施手术的决定。同时，他还坚决表示自己不认识什么中间人，对骗取医疗保险赔偿一事也毫不知情。之后不久，奇诺还收到该间医疗诊所的律师发出信函，律师在信中称：“我的当事人并没有付钱让中间人去物色‘病人’……在整个医疗过程中，我们并没有要求也没有收到任何非法的、不合理的或者不恰当的费用。”
然而，据美国广播公司了解到的信息，该间医疗诊所已被美国联邦调查机构列入审查名单，成为众多涉嫌卷入这起医疗保险诈骗案的机构之一。而作为此案重要角色的中间人，他们几乎全都消失无踪或者选择沉默。而上当受骗的保险公司当然不会善罢甘休，他们对这些骗子的追诉可能还会持续相当长的一段时间。“这些人如此骗保可以称得上‘用心良苦’。中间人、‘病人’、医疗机构三方勾搭成奸的行为实在是可耻，受害的还是无辜的保险公司。”联邦调查局探员阿谢力说，“其实最为危险的还是那些假‘病人’，要知道他们为了钱，是在拿生命开玩笑。”
惯用骗保伎俩一览
2002年，美国健康保险诈骗案损失金额达到950亿美元。美国司法部认为健康保险的诈骗行为仅次于暴力犯罪，要加强打击力度。其实，“骗保”不仅发生在医疗保险行业，如今美国的各个保险业都面临着受骗的危机。2001年至2002年间，美国已定罪的保险欺诈案件数量从2001年的1931起上升到2002年的2535起，增长了31%。“骗保”导致的损失金额十分高昂，平均每个家庭损失在200～300美元之间。
在美国，“骗保”的类型大致可归纳为以下几种常用手段。
1.制造事故现场。一般都为组织行为，通过制造交通事故现场进而获得保险公司的赔金，这类人每年都会有百万美元的钞票进账。美国的纽约、新泽西、佛罗里达，都是这类“骗保”事件频发的地方。
2.伪造保单。可谓最“大胆”的“骗保”方式。用伪造的医疗保单骗过数以千计中小公司的信任，敲诈高额保费，另外，某些医院玩忽职守的行为配合了这类事件的发生与蔓延。
3.欺诈代理。一些不够诚实的保险代理人，骗取保险客户的保费以作他用，推销虚假保单以及指导错误投资行为。
4.大客户政策。目标对准能承受大额保单的客户。在保险条款中加入不关痛痒的保险利益，以加重保费份额。
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